Los que tenemos un Crohn estamos acostumbrados de escuchar la palabra: suboclusión, es decir que el intestino está casi cerrado y sentimos las consecuencias: brotes de nauseas, vómitos, vientre hinchado y al final: una operación, resecando un trozo de intestino, casi siempre el intestino delgado. El sitio estrecho se llama estenosis. Esto es el resultado de inflamaciones de repetición en un sitio determinado; cuando se cura la inflamación, deja un tejido duro: tejido cicatricial, como las cicatrices duros y anchos que algunas personas desarrollan en la pared de su vientre después de una operación, como callos.

Si el intestino no está completamente cerrado, lo llamamos suboclusión. Si se cierre por completo, hay que operar en seguida: la oclusión total es mortal si no se opera, pero esto es bastante raro.

Hay casos en los cuales hay todos los síntomas de una suboclusión pero en las radiografías, sobre todo en la enteroclisis, no se ve una estrechez del intestino. Esto puede ser una pseudooclusión, pero también un acodamiento del intestino por adherencias. ¡Un intestino operado se pega a otra asa del intestino de modo que los movimientos intestinales son frenados y el intestino se dobla y acoda! Esto produce también una suboclusión.

Estos acodamientos van y vienen, suelen desaparecer después de años, pero a veces hay que operar otra vez, con la posibilidad de formar otras adherencias. No todo el mundo lo tiene después de una operación pero si un paciente suele desarrollar cicatrices internas anchas y duras, pegando las asas del intestino, cada operación añade más adherencias. Hay una solución drástica: el cirujano pega el intestino como él quiere, es decir de modo que no se pueden formar acodamientos.

¿Cómo saber si una suboclusión es de una estenosis o por adherencias?

Si es por adherencias, la imagen de estrechez en la radiografía no es constante: a veces se ve, otras veces no. Además, los acodamientos que dan lugar a una suboclusión, no van acompañados de inflamación, de modo que ni corticoides ni agentes biológicos alteran el cuadro y la analítica es normal.

Pero hay más: a veces hay claros signos de una suboclusión y luego resulta que no hay ni adherencias ni estenosis por la inflamación. El paciente se queja de nauseas y a veces de vómitos después de comer, siente hinchazón de vientre pero antes del desayuno se siente mejor. Esto puede ser una pseudooclusión.

La pseudooclusión es el equivalente en el intestino delgado del colon irritable (espástico) en el intestino grueso: una mala función del intestino,

¿Cómo se mueve el intestino?

El intestino se mueve por dos tipos de músculos:

- Los circulares que mezclan la comida con los jugos gástricos e intestinales.
- Los longitudinales que hacen que la comida avanza.

Los impulsos nerviosos que estimulan los músculos del intestino vienen de un sistema autónomo dentro del intestino, un “marcapasos” intestinal y reciben también los impulsos del sistema nervioso autónomo general: nervios del sistema simpático que enlentecen el intestino y del parasimpático que aceleran el intestino. El sistema autónomo es independiente de la mente, pero sí siente su influencia, de modo que cuando estamos nerviosos, tenemos diarreas y cuando estamos enfadados tenemos estreñimiento.
La actividad de los músculos depende de la cantidad de comida. Antes de comer hay poca actividad, después mucha.
Los que tenemos tendencia a diarreas sabemos que muchas veces el comer produce ganas de ir al baño. La madre que amamanta al bébé sabe que después de beber el niño hace caca.

¿Cuáles pueden ser las causas de la pseudooclusión?

- Que los músculos son débiles.
- Que los impulsos nerviosos son débiles o demasiado fuertes.

El colon irritable se produce porque los impulsos nerviosos del colon son demasiado fuertes con gran influencia del sistema parasimpático (¡el nerviosismo!)
Nos limitamos en este artículo al intestino delgado, porque se ha escrito ya mucho sobre el colon irritable.

La pseudooclusión se puede dividir en dos clases, la temporal, por ejemplo la parada intestinal después de una operación, o por una infección intestinal, calcio o potasio bajo, compresión nerviosa en la pelvis, etcétera. La crónica es la más difícil de tratar. Hay dolor de vientre que nunca desaparece por completo, vientre hinchado, mala digestión, nauseas, diarreas alternando con estreñimiento.

Conozco algunos pacientes que tienen de vez en cuando suboclusiones sin encontrar la causa y el Prof. Salvador Peña conoce varios. Son pacientes con una ileostomía. Están normalmente sanas y de vez en cuando el intestino delgado se para, sienten nauseas, no sale nada en la bolsa. El problema es que la ileostomia se realiza después de una colitis ulcerosa muy severa y una operación importante y entonces es lógico que se piensa primero en acodamientos, pero el Prof. Peña dice que en la mayoría de los casos no se ven los acodamientos. Había que hacer la enteroclisis, en este caso a través de la ileostomia, en el momento de las náuseas por la parada intestinal pero esto en la práctica es imposible. Por otro lado, estos pacientes frecuentemente tiene falta de potasio por carecer de colon, y esto puede producir la pseudooclusión.

Si la causa de la pseudooclusión es crónica el paciente cuenta que desde hace tiempo siente malestar general y que nunca se siente realmente bien, siempre hinchado.
A veces hay también síntomas en otros órganos: dolor en el esófago (disfagia), mala digestión, se vomita comida tomada el día antes.
A veces el paciente cuenta que le han operado o han hecho una laparoscopia para buscar la cause de su “mala digestión” sin encontrar la causa.
Hay que pregunta acerca de síntomas de enfermedades que pueden producir la pseudooclusión.
La parálisis intestinal (íleo paralítico) después de una anestesia general es una pseudooclusión que a veces tarda días en desaparecer.
La analítica no da la clave, generalmente hay desnutrición; puede haber anticuerpos anti-celiaca, antineuronales, enfermedades del colágeno. Puede ser que el calcio libre esté bajo o el TSH alto.

Se puede tratar de ver el sitio afectado por acodamientos o la pseudooclusión. Si se encuentran en la parte superior del intestino, hay más náuseas y vómitos, si está en la parte baja, hay más dolor, hinchazón de vientre y estreñimiento.
A veces el paciente mismo se da cuenta si hay adherencias: dando un masaje a su vientre desaparece el dolor por la suboclusión. En el caso de la seudooclusión esto no mejora.
En ambos casos hay sobrecrecimiento bacteriano con gases. El paciente no come y a veces no bebe de modo que hace falta dar líquido por vena.
En casos severos se puede hacer una biopsia por laparoscopia.

Exploración:

- Vientre hinchado, si hay suboclusión se oye bien los movimientos intestinales que tratan de vencer el obstáculo, el la pseudooclusión no se oye nada.
- La existencia de cicatrices quirúrgicas hace pensar en adherencias
El tránsito en el caso de la pseudooclusión no demuestra una estenosis o acodamiento, pero el contraste tarda mucho en llegar al colon.

Diferencias entre el examen de un paciente con pseudooclusión comparando con un paciente con suboclusión (aunque si la suboclusión es por adherencias, la diferencia con la pseudooclusión es mínima)

Síntomas pseudooclusión/ subooclusión:

Síntomas	Pseudooclusión	Subooclusión
Heces	Diarreas o estreñimiento	Estreñimiento
Otros síntomas	Problemas del esófago. Digestión lenta	No
Síntomas entre brotes	Dolor, náuseas	No
Aspecto paciente	Delgado	No
Antecedentes familiares	A veces	A veces
Radiografía simple abdomen	Muchos gases en todo el abdomen	Sólo gases antes de la obstrucción
Tránsito	Todo el intestino muy lento. No se ve estenosis estenosis	Dilatación delante de la obstrucción. Estenosis o acodamiento

Causas de la pseudooclusión:

Si es crónica, las causas suelen ser enfermedades crónicas como la diabetes, esclerodermia, enfermedades neurológicas (neuritis), hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, esclerosis múltiple y infecciones virales, estos últimos sobre todo en inmunodeprimidos.
Otras causas de la crónica pueden ser degeneración de los músculos intestinales, estos son enfermedades genéticas de modo que hay antecedentes familiares.

En la aguda, frecuentemente es por la falta de potasio o calcio. El análisis de sangre generalmente no indica falta de potasio porque el potasio está casi por completo dentro de las células, pero muchas diarreas, vómitos y la falta de colon predispone para la falta de potasio. Hormonas tiroideas y paratiroideas bajas también pueden ser la causa.

Hay medicinas que pueden causar una pseudooclusión: Codeína y otros derivados del opio, pero también espasmoliticos y antidepresivos.
Radioterapia por un tumor no sólo puede producir diarreas sino también pseudooclusión.

Hay que tener mucho cuidado con la etiqueta: “enfermedad psicosomática”. Cuando no se encuentra la causa, es fácil etiquetar al paciente de “nervioso, mucho stress”
El hecho de tener una pseudooclusión lógicamente produce nerviosismo, pero esto no quiere decir que es la causa, sino el resultado de la pseudooclusión.
La inversión causa - efecto por muchos médicos y psicólogos la conocemos demasiado bien.

Tratamiento de la pseudooclusión:

Generalmente hace falta tanto para el diagnóstico como para el tratamiento un equipo médico.
Cuando la causa tiene remedio eficaz, como la falta de calcio o potasio o el uso de opiaceos, el remedio es rápido, al igual que la dieta en caso de enfermedad celíaca o el Levothroid en caso de hipotiroidismo.
En la crónica la alimentación enteral sin fibra puede mejorar mucho la nutrición, junto con analgésicos y estimulantes intestinales como la cisapride o domperidona. Para los gases se dan antiobióticos como ciprofloxacina y metronidazol (Flagyl*)

El tratamiento quirúrgico es raro, si se piensa que la obstrucción es debido a una parte pequeña se puede resecar. La alimentación parenteral no sirva a largo plazo por las complicaciones: Lo ideal es la enteral sin fibras.

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La mayor parte de los datos para este articulo son del servicio de gastroenterología del hospital Clínico en Valencia, publicados en la revista Medicine, Abril 2008, escrito por los Dres. Pascual Moreno y compañeros.
También doy las gracias al Prof. Salvador Peña por sus comentarios valiosos.

Dr. León Pecasse
Artículo extraído de Crónica 88 - octubre 2010